Sunday Clinic
Konfirmasi jenis pasien?
Pilih Klinik dahulu
Jadwal
| Hari | Jam |
|---|
Informasi
Edit Foto
Preview
Snapshoot
Info : Posisikan kartu identitas anda sesuai dengan kotak hijau
Edit Foto
Preview
Snapshoot
General Consent
Pasien dan/atau wali hukumnya wajib membaca, memahami, dan mengisi formulir tata tertib serta peraturan RS Mitra Medika Pontianak yang berlaku bagi pasien rawat inap, rawat jalan, dan one day care, sebagai berikut:
- TATA TERTIB RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA PONTIANAK
-
Waktu berkunjung pasien rawat inap:
- Pagi: Pukul 11.00 - 13.00 WIB
- Sore: Pukul 17.00 - 19.00 WIB
-
Waktu berkunjung pasien ICU/ICCU/HCU/NICU/PICU:
- Pagi: Pukul 11.00 - 13.00 WIB
- Sore: Pukul 17.00 - 19.00 WIB
- Demi menjaga kenyamanan dan keselamatan pasien, anak-anak yang berusia di bawah 12 (dua belas) tahun tidak diperkenankan memasuki ruang perawatan.
- Setiap pasien hanya diperkenankan ditunggu oleh maksimal 2 (dua) orang penunggu yang wajib menggunakan kartu identitas penunggu pasien selama berada di area perawatan.
- Pasien, penunggu, dan pengunjung diwajibkan untuk senantiasa menjaga ketenangan, kebersihan, serta ketertiban di seluruh lingkungan rumah sakit demi menciptakan suasana yang nyaman dan kondusif.
- Penunggu dan/atau pengunjung tidak diperkenankan memberikan obat atau suplemen apa pun kepada pasien, kecuali obat yang telah diresepkan oleh dokter RS Mitra Medika Pontianak.
- Tidak diperkenankan merokok di seluruh area RS Mitra Medika Pontianak, sesuai Pasal 189 ayat (1) huruf t Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan yang menyebutkan bahwa "setiap rumah sakit mempunyai kewajiban memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok", serta Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 4 Tahun 2025 tentang Kawasan Tanpa Rokok. Petugas rumah sakit berwenang untuk menegur dan mengambil tindakan sesuai ketentuan apabila terdapat individu yang melanggar aturan ini.
- Tidak diperkenankan duduk atau tidur di tempat tidur kosong, tempat tidur pasien, kursi roda, maupun brankar (alat pemindahan pasien beroda).
- Untuk lebih menjaga ketertiban dan kenyamanan bersama, pasien dan/atau keluarga pasien dihimbau untuk tidak membawa kasur, tikar, guling, dan sejenisnya, atau perlengkapan tidur tambahan ke dalam ruang perawatan.
- Dihimbau untuk tidak membawa dan menggunakan barang-barang berharga secara berlebihan ke dalam lingkungan rumah sakit. RS Mitra Medika Pontianak tidak bertanggung jawab atas kehilangan atau kerusakan barang-barang berharga seperti uang, perhiasan, telepon genggam, dan sebagainya.
- RS Mitra Medika Pontianak menyediakan loker penitipan barang berharga bagi pasien yang akan menjalani tindakan medis, seperti operasi atau prosedur lainnya. Fasilitas ini tersedia di Unit Rawat Inap, Unit Gawat Darurat (UGD), dan Radiologi. Penitipan bersifat sementara selama tindakan berlangsung, dan pasien/keluarga bertanggung jawab untuk mengambil kembali barang tersebut setelah tindakan selesai.
- Demi menjaga ketertiban, keamanan, dan keselamatan bersama, pasien dan/atau keluarga pasien tidak diperkenankan membawa dan menggunakan barang-barang sebagai berikut di area rumah sakit:
- Senjata api, senjata tajam, atau benda berbahaya lainnya.
- Minuman keras/alkohol dan obat-obatan terlarang.
- Dekorasi dengan bahan balon gas (helium).
- Barang elektronik pribadi seperti teko listrik (electric kettle), rice cooker, hair dryer, dan sejenisnya.
- Makanan yang berbau menyengat seperti durian, cempedak, mangga kweni, dan lain-lain.
- Hewan peliharaan.
- Tidak diperkenankan merusak, mencuri, atau menyalahgunakan fasilitas rumah sakit termasuk tempat tidur, alat kesehatan, kursi roda, air conditioner (AC), dan fasilitas umum lainnya.
- Tidak diperkenankan untuk memberikan atau menawarkan (secara langsung atau tidak langsung) kepada petugas rumah sakit berupa gratifikasi dalam berbagai bentuk (uang, hadiah, komisi, atau benda berharga lainnya) atau yang dianggap setara dengan suap, sebagai dorongan atau imbalan untuk melakukan tindakan apa pun atau tidak melakukan tindakan.
- Tidak diperkenankan melakukan perbuatan asusila dalam bentuk apapun di seluruh area rumah sakit. Apabila terdapat pelanggaran terhadap ketentuan ini pihak rumah sakit berhak mengambil tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku, termasuk melaporkan kepada pihak berwenang.
- Pasien, keluarga pasien, dan pengunjung memahami dan menyetujui untuk tidak menggunakan atau meminjam peralatan makan dan minum milik RS Mitra Medika Pontianak, kecuali yang secara khusus disediakan untuk pasien sesuai ketentuan rumah sakit.
- Manajemen RS Mitra Medika Pontianak tidak mentolerir segala bentuk tindakan kekerasan dari pasien, keluarga pasien, maupun pengunjung pasien terhadap petugas rumah sakit, termasuk intimidasi, umpatan yang mengandung unsur SARA, ancaman kekerasan fisik maupun verbal, serta bentuk kekerasan lainnya. Apabila terjadi pelanggaran, manajemen rumah sakit akan menindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, untuk melindungi privasi pasien, segala tindakan dokumentasi berupa perekaman gambar dan suara serta pengambilan foto dan video dilarang sebagaimana diatur dalam Pasal 40 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi serta Pasal 177 ayat (1), Pasal 274 huruf c, dan Pasal 301 ayat (1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.
- RS Mitra Medika Pontianak menerima pengaduan yang masuk melalui kuesioner maupun secara langsung melalui pesan WhatsApp di nomor 08115679968 dan email rsmmptk@rsmm.co.id.
-
Waktu berkunjung pasien rawat inap:
- PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
- Memahami bahwa informasi mengenai diri pasien termasuk data rekam medis pasien akan digunakan untuk kepentingan perawatan medis pasien di RS Mitra Medika Pontianak.
- Memahami bahwa sesuai ketentuan Pasal 21 dan Pasal 28 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis, RS Mitra Medika Pontianak menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik (RME) yang terintegrasi dengan platform milik Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
- Memberikan persetujuan kepada RS Mitra Medika Pontianak untuk mengirimkan data dan informasi medis pasien melalui platform resmi milik pemerintah untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- RS Mitra Medika Pontianak berkomitmen untuk menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik (RME) melalui pemrosesan data yang sah dengan memperhatikan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2022 tentang Perlindungan Data Pribadi.
- PERSETUJUAN RAWAT INAP/RAWAT JALAN/ONE DAY CARE (ODC) *
Saya menyetujui membayar biaya perawatan berdasarkan tarif RS Mitra Medika Pontianak.
Beri tanda (√) cara pembayaran tagihan RS Mitra Medika Pontianak:- Dibayar sendiri/penjamin pasien pribadi
- Oleh penjamin Asuransi/Perusahaan
- Wajib melampirkan KTP/Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Passport.
- Penjaminan berlaku apabila memenuhi kelengkapan syarat administratif sesuai ketentuan yang berlaku (kartu kepesertaan, kartu identitas diri, surat jaminan perusahaan, dll).
- Jenis penjaminan adalah sesuai dengan yang diinformasikan di awal dan tidak dapat berubah sewaktu-waktu maupun pada pertengahan perawatan pasien.
-
Membayar biaya administrasi:
- Rawat jalan sebesar Rp 40.000,- (empat puluh ribu rupiah).
- Rawat inap sebesar 5% (lima persen) dari total tagihan, maksimal Rp 3.000.000,- (tiga juta rupiah).
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah membaca syarat-syarat di atas, menerima satu buah salinannya dan setuju terikat di bawahnya. Jika yang bertanda tangan di bawah ini bukan pasien yang bersangkutan, maka ia menjamin bahwa ia mendapat kuasa dari pasien untuk menerima syarat-syarat tersebut atas nama pasien. - PELAYANAN UMUM
- HAK, KEWAJIBAN, DAN TANGGUNG JAWAB SEBAGAI PASIEN
Dengan menandatangani dokumen ini, saya sebagai pasien atau sebagai penanggung jawab, wali, maupun anggota keluarga yang bertindak atas nama pasien menyatakan bahwa telah menerima dan memahami seluruh informasi mengenai tata tertib, peraturan, serta hak, kewajiban, dan tanggung jawab pasien, baik pada saat proses pendaftaran maupun selama menerima pelayanan kesehatan di RS Mitra Medika Pontianak. - AKSES INFORMASI KESEHATAN
Saya/yang mewakili dengan ini memberikan persetujuan kepada RS Mitra Medika Pontianak untuk menyampaikan informasi yang berkaitan dengan kondisi kesehatan pasien kepada penanggung jawab, keluarga, atau pihak yang menjamin biaya perawatan pasien di RS Mitra Medika Pontianak. Selain itu, saya/yang mewakili juga mengizinkan RS Mitra Medika Pontianak untuk mengelola dan mengirimkan informasi kesehatan pasien melalui Rekam Medis Elektronik (RME) yang terintegrasi dengan platform milik Kementerian Kesehatan Republik Indonesia sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. - RAHASIA KEDOKTERAN
Saya/yang mewakili menyetujui bahwa RS Mitra Medika Pontianak akan menjaga kerahasiaan informasi medis pasien dan hanya akan menggunakan informasi tersebut untuk kepentingan perawatan atau pengobatan serta penagihan asuransi, kecuali jika pasien sendiri atau pihak lain yang pasien berikan kuasa secara tertulis mengizinkan pengungkapan informasi tersebut. - PRIVASI
Apabila saya/yang mewakili memerlukan hal-hal yang berkaitan dengan privasi pasien maka saya/yang mewakili akan menyampaikan kepada petugas RS Mitra Medika Pontianak, misalnya: pasien tidak ingin ada yang membesuk selain keluarga inti. - BARANG PRIBADI
Saya/yang mewakili menyatakan bahwa RS Mitra Medika Pontianak telah memberikan saran untuk tidak membawa barang-barang berharga, seperti perhiasan, perangkat elektronik, dan sejenisnya. Apabila saya atau pihak manapun tetap membawa barang-barang berharga tersebut ke lingkungan RS Mitra Medika Pontianak, maka Manajemen RS Mitra Medika Pontianak tidak bertanggung jawab atas kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga tersebut. - PENGAJUAN KELUHAN
Saya/yang mewakili dengan ini menyatakan bahwa saya/yang mewakili telah menerima informasi dan memahami tata cara pengajuan serta tindak lanjut keluhan sebagai pasien terkait pelayanan yang diberikan. Saya/yang mewakili menyetujui untuk mengikuti tata cara pengajuan keluhan sesuai dengan prosedur yang berlaku. RS Mitra Medika Pontianak tidak berkewajiban untuk menindaklanjuti keluhan yang tidak diajukan sesuai prosedur, serta tidak bertanggung jawab atas segala kerugian dalam bentuk apapun yang timbul dari atau sehubungan dengan keluhan yang tidak diajukan sesuai prosedur tersebut. - KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Dengan ini, saya atau penanggung jawab, wali, maupun keluarga menyatakan setuju bahwa berdasarkan pelayanan yang diberikan kepada pasien, saya/yang mewakili wajib melakukan pembayaran atas seluruh biaya pelayanan sesuai dengan acuan biaya dan ketentuan yang ditetapkan oleh RS Mitra Medika Pontianak.
Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan atas pelayanan kesehatan terhadap pasien, dengan ini saya/yang mewakili memberikan kewenangan tanpa dapat dicabut kembali kepada RS Mitra Medika Pontianak untuk memberi tagihan kepada asuransi terkait atas seluruh pelayanan dan tindakan kedokteran yang telah dilakukan.
Saya/yang mewakili dengan ini memberikan persetujuan kepada RS Mitra Medika Pontianak untuk dapat memberikan data kesehatan/isi rekam medis pasien kepada perusahaan asuransi terkait sesuai dengan keperluan penagihan tersebut.
Apabila di kemudian hari pasien tidak lagi ditanggung oleh asuransi, maka saya, penanggung jawab, wali, atau keluarga saya dengan ini menyatakan setuju untuk secara pribadi bertanggung jawab atas seluruh biaya pelayanan dan tindakan medis yang diberikan oleh RS Mitra Medika Pontianak.
- HAK, KEWAJIBAN, DAN TANGGUNG JAWAB SEBAGAI PASIEN
- PERSETUJUAN UMUM UNTUK TINDAKAN KEDOKTERAN (GENERAL CONSENT FOR TREATMENT)
- PERSETUJUAN ASUHAN KESEHATAN
Saya/yang mewakili menyadari bahwa setiap tindakan kedokteran mengandung risiko, baik ringan maupun berat, yang dapat terjadi sebelum, selama, maupun setelah tindakan dilakukan. Tindakan medis tersebut meliputi upaya preventif (pencegahan), diagnostik (pemeriksaan), terapeutik (pengobatan), dan rehabilitatif (pemulihan) yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien, sesuai dengan kebutuhan medis yang telah dipertimbangkan secara profesional.
Saya/yang mewakili menyetujui untuk menerima seluruh bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS Mitra Medika Pontianak, sesuai dengan kondisi medis pasien, selama pasien menjalani pemeriksaan, perawatan, dan/atau pengobatan di RS Mitra Medika Pontianak, berdasarkan pertimbangan medis dari dokter yang berwenang.
Dengan ini saya/yang mewakili memberikan persetujuan kepada RS Mitra Medika Pontianak untuk memberikan pelayanan kesehatan yang diperlukan, kecuali tindakan-tindakan yang secara hukum memerlukan persetujuan khusus atau tertulis. Persetujuan ini bersifat tidak dapat ditarik kembali selama saya menjalani pelayanan kesehatan. Saya/yang mewakili menyetujui dilakukannya pemeriksaan fisik oleh dokter atau perawat, serta prosedur diagnostik, terapi, dan tatalaksana medis lainnya sesuai dengan pertimbangan dan keputusan dokter yang merawat. Persetujuan ini mencakup seluruh tindakan pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk namun tidak terbatas pada pemeriksaan radiologi, pemberian tindakan medis dan/atau penyuntikan (intramuskular, intravena, dan prosedur invasif lainnya), pemberian produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat medis, serta pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi lainnya yang dibutuhkan dalam rangka pelayanan kesehatan bagi pasien.
Saya/yang mewakili memberikan kepercayaan penuh kepada seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan di RS Mitra Medika Pontianak untuk melaksanakan perawatan, pemeriksaan diagnostik, dan tindakan terapi kepada pasien, baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan, maupun pasien di Unit Gawat Darurat (UGD). Hal ini termasuk seluruh pemeriksaan penunjang yang diperlukan guna menunjang proses pengobatan dan pelaksanaan tindakan medis sesuai dengan kondisi dan kebutuhan medis pasien. - KEJADIAN TIDAK TERDUGA/DIHARAPKAN
Saya/yang mewakili memahami dan menyadari bahwa dalam pelaksanaan tindakan kedokteran dapat terjadi kejadian yang tidak terduga atau tidak diharapkan (unanticipated outcome), yang merupakan efek samping dari tindakan medis dan tidak dapat diprediksi sebelumnya. Kejadian tersebut dapat mencakup, namun tidak terbatas pada, reaksi serius seperti Stevens-Johnson Syndrome dan syok anafilaktik. Saya/yang mewakili juga memahami bahwa setiap hasil dari asuhan dan pengobatan, termasuk terjadinya kejadian yang tidak terduga atau tidak diharapkan, akan disampaikan kepada pasien dan/atau keluarga oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
- PERSETUJUAN ASUHAN KESEHATAN
Hak & Kewajiban Pasien
- HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
- HAK PASIEN (Pasal 276 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan)
- Mendapatkan informasi mengenai kesehatan dirinya;
- Mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai pelayanan kesehatan yang diterimanya;
- Mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis, standar profesi, dan pelayanan yang bermutu;
- Menolak atau menyetujui tindakan medis, kecuali untuk tindakan medis yang diperlukan dalam rangka pencegahan penyakit menular dan penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) atau wabah;
- Mendapatkan akses terhadap informasi yang terdapat di dalam rekam medis;
- Meminta pendapat tenaga medis atau tenaga kesehatan lain; dan
- Mendapatkan hak lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan.
- KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA (Pasal 277 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan)
- Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
- Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga medis dan tenaga kesehatan;
- Mematuhi ketentuan yang berlaku pada fasilitas pelayanan kesehatan; dan
- Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
- TANGGUNG JAWAB PASIEN/KELUARGA
Sebagai pengguna layanan kesehatan di RS Mitra Medika Pontianak, saya dan/atau yang mewakili memiliki tanggung jawab untuk:- Mengajukan pertanyaan, menyampaikan kekhawatiran dan kebutuhan pribadi, serta berpartisipasi aktif dalam diskusi dan pengambilan keputusan mengenai perawatan kesehatan saya dan/atau pasien yang saya wakili.
- Memberikan informasi yang lengkap dan akurat mengenai kondisi kesehatan dan riwayat kesehatan saya dan/atau pasien yang saya wakili, termasuk kondisi saat ini, riwayat penyakit, riwayat rawat inap, serta obat-obatan dan pengobatan yang sedang atau pernah dijalani.
- Mendiskusikan masalah perawatan kesehatan, kekhawatiran, dan kebutuhan pribadi secara jujur dengan tenaga medis dan tenaga kesehatan serta memberitahukan setiap perubahan kondisi kesehatan yang terjadi selama menerima pelayanan.
- Memastikan bahwa saya dan/atau pasien yang saya wakili tidak berada di bawah pengaruh narkotika, alkohol, atau zat lain yang dapat mengganggu keamanan dan kelancaran pelayanan kesehatan.
- Bekerja sama dengan seluruh tenaga medis, tenaga kesehatan, dan petugas rumah sakit yang terlibat dalam pelayanan serta berperilaku sopan dan saling menghormati selama berada di lingkungan rumah sakit.
- Menghormati hak tenaga medis, tenaga kesehatan, karyawan rumah sakit, dan pasien lain, termasuk menjaga komunikasi yang baik serta tidak melakukan tindakan kekerasan, baik secara fisik maupun verbal, selama menerima pelayanan.
- Mengikuti instruksi dan rencana asuhan yang telah disepakati bersama tenaga medis dan tenaga kesehatan, atau memberitahukan kepada petugas apabila saya dan/atau pasien yang saya wakili tidak dapat atau tidak bersedia mengikuti rencana asuhan tersebut.
- Memahami dan menerima konsekuensi medis dari penolakan tindakan atau rencana asuhan maupun ketidakpatuhan terhadap rencana asuhan yang telah disepakati. Setiap penolakan tindakan atau perawatan didokumentasikan sesuai dengan ketentuan rumah sakit, termasuk melalui formulir penolakan yang ditandatangani oleh pasien atau pihak yang berwenang mewakili pasien.
- Menghormati hak dan privasi seluruh tenaga medis, tenaga kesehatan, karyawan rumah sakit, dan pasien lain serta menjaga kerahasiaan informasi yang diperoleh selama berada di lingkungan rumah sakit.
- Memberitahukan kepada petugas rumah sakit apabila terdapat perubahan keputusan atas persetujuan rencana asuhan yang telah diberikan dan/atau perubahan pihak yang ditunjuk untuk mewakili pasien dalam pengambilan keputusan pelayanan kesehatan.
- HAK PASIEN (Pasal 276 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan)
- KEWAJIBAN KEUANGAN (Pribadi/Asuransi/Perusahaan)
- Membayar biaya rumah sakit meliputi jasa dokter, dan profesional lainnya yang terlibat dalam pelayanan, tindakan, fasilitas alat kesehatan, obat, serta pelayanan lainnya.
- Membayar biaya pelunasan dengan cara tunai, kartu debit/kartu kredit, virtual account/transfer/QRIS. Kwitansi atau tagihan (invoice) asli hanya diberikan 1 (satu) kali sesuai nominal yang dibayar.
- Wajib mengikuti ketentuan yang berlaku dari provider (asuransi/perusahaan) maupun pihak RS Mitra Medika Pontianak.
- Bersedia melengkapi persyaratan administratif yang masih diperlukan setelah proses verifikasi dari masing-masing provider (asuransi/perusahaan) selesai.
- Bersedia membayar biaya pelayanan rumah sakit apabila tidak dijamin oleh provider (asuransi/perusahaan).
- Bersedia menyelesaikan biaya pelayanan dan tindakan apabila di kemudian hari terdapat koreksi selisih perhitungan.
- Menyetujui untuk mengganti sepenuhnya biaya hukum yang dikeluarkan oleh RS Mitra Medika Pontianak dalam hal rumah sakit menuntut penyelesaian hukum atas pembayaran rekening pasien.
Apakah data anda sudah benar?
Periksa kembali sebelum dikirimkan. Scroll ke bawah untuk kirim data ke sistem pendaftaran
Kunjungan Poli
Tanggal Rencana Periksa
Poliklinik Tujuan
Identitas Pasien
Nama Pasien (Sesuai KTP)
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Tempat Lahir
No KTP
No HP
Alamat
Penjamin
Instansi
Keluarga yang dapat dihubungi
Hubungan
Nama
Telepon / Hp
Dokumen
Contoh Scan Foto Identitas
Scan Kartu Identitas / KTP / KIA
Scan Kartu Keluarga
Perhatian : Mohon perhatikan tata letak dan fokus gambar agar dapat dibaca informasi dalam kartu oleh bagian pendaftaran